いつも読んで頂きありがとうございます！
私自身、視能訓練士として働き始めの頃は、小児の検査を難しいと感じることが多く、いろいろと試行錯誤していました。そんな経験から、以前にも心因性視覚障害や、仮性近視などについて紹介をしてきました。
今回は、弱視についてです！その中でも不同視弱視に絞って、不同視弱視の検査を行う上でのポイント・治療方法について紹介していきます。
※上記したように不同視弱視のみの話をしますので、不同視以外の異常はないものとして話を進めていきます。
弱視について
視力が0.8以下のものを弱視という。→レンズで矯正しても0.8以下ということ。1)
1) 丸尾敏夫. 視能学第2版. 文光堂, 2014 ,414.
『弱視』になる原因は、斜視、屈折度、形態覚遮断によるものがあります。これらが単独で弱視の要因になることもあれば、組み合わさって弱視の要因になることもあります。
弱視には、機能弱視と器質弱視の2種類があります。
※この2種類の詳しい説明は、ここでは省略します。
不同視弱視
不同視弱視(anisometropic amblyopia)は、片眼に強度の屈折異常があることが原因で、その眼の視力が低下しているものである。
多くは遠視性の不同視で、不同視は2.0D以上、患眼は+2.0D以上、健眼には屈折異常があっても高度ではなく、眼位異常および固視異常、器質疾患がないもの。2)
2) 丸尾敏夫. 視能学第2版. 文光堂, 2014 ,417.
近視性不同視は弱視になりにくい？
不同視があっても、「近視性なら弱視になりにくいよ！」という話を聞いたことがある方がおられると思います。上記した文章にも書いてあるように、不同視弱視のほとんどは遠視性です。
まずは、なぜ遠視性不同視が多いのか、理由を書いていきます。
『弱視になる＝裸眼で遠くも近くもその眼を使えていないから』
※もちろん両眼開放時の話になります。
つまり、遠視性不同視の場合、遠くも近くも健眼で見るため、遠視度数が強い方の眼は使えていない状態。→その眼には良い刺激が与えられず、機能が育っていないため矯正しても視力不良となる。
ここまで書くと、近視性不同視が弱視になりにくい理由がわかった！という方もおられると思いますが、近視性不同視の例を出しながら詳しく解説をしていきます。
例：R)正視 L)－3.0Dの近視の近視性不同視の場合。
先ほど、説明したように、弱視になる＝遠近ともにその眼を使えていないということになります。この例であれば、左眼は遠くは見えにくいが30cm付近は見えているため、遠くは右眼、近くは左眼で見ている状態。→屈折異常の強い左眼も使えているので、弱視になりにくいということになります。
※ただし、近視性不同視で片眼の近視が極端に強度であれば、裸眼で近くにもピントが合わず、弱視になる可能性はあるので、そこは注意が必要です。
『弱視になる＝遠くも近くもその眼を使って見ることができていない』ということ。
不同視弱視を考える上では、『屈折異常が強いほうの眼が裸眼で遠くまたは近くで使えているか？』を考えるとイメージが湧きやすいと思います！裸眼で、遠近ともに使えていないなら弱視になる可能性が高いという考え方です。
実際の不同視弱視症例
ここからは、実際の症例を用いて理解を深めていこうと思います。
症例：3歳8ヶ月 男児
3歳児健診にて、スポットビジョンスクリーナーで右眼遠視、不同視を指摘され来院。保護者の方によると、普段の生活で見えにくそうにはしていない・今まで眼科にかかったことはないとのこと。
当日の検査結果を書いていきます。結果は時系列(行った順)で書いています。
3歳ということもあり、集中が途中で切れる可能性があります。このような場合は何を優先するのか考える！→屈折度関係の検査を優先する。視力は測れたらベストですが、この日は度数関係の検査を優先で行いました。
[レフ値] 据え置き型オートレフケラトメータ
<R> SPH CYL Axis <L> SPH CYL Axis
1 +4.5 －0.25 5 9 1 －0.5 －0.25 5 9
2 +4.5 －0.25 5 9 2 －0.5 －0.25 5 9
3 +4.5 －0.25 3 9 3 －0.5 －0.25 5 9
< +4.5 －0.25 5 > < －0.5 －0.25 5 >
[ケラト値]
R)AVG 7.89mm L)AVG 7.94mm 角膜乱視はなし。
レフ測定時のポイント
①固視を見る！→視力に左右差があれば、健眼は視標をしっかり固視できるのに対して、弱視眼はキョロキョロして固視が難しいことが多いです。
②どちらかの眼だけで視標を見ようとしていないか？→この症例の子は、右眼測定時も顔を右に回して左眼で機械内の視標を見ようとしていました。
②どちらかの眼だけで視標を見ようとしていないか？→この症例の子は、右眼測定時も顔を右に回して左眼で機械内の視標を見ようとしていました。
この日のレフでも、3歳児健診と同様に右眼の遠視、不同視が検出されたため、視力検査の前に眼軸長を測定しました。様々な考え方があると思いますが、私は屈折度を考える上で眼軸長はかなり重要だと考えているので必要に応じて測定をしています→この症例は、ケラトは同程度のため本当にレフくらいの不同視があるなら、眼軸長にかなりの差がある。
※もし、この赤線部の意味がよくわからない方がおられたら、眼軸長について書いた以下の記事を先に読んで頂き、その後、ここから読んで頂くことをおすすめします！
[眼軸長]
R)21.12mm L) 23.02mm
眼軸長を測定すると、右眼は左眼に比べ、1.9mm短い。→やはりレフくらいの不同視がありそう！
[視力検査] 字ひとつ ハンドル R→L 集中の関係で遠見のみ。
RV=0.1(0.15×+4.5D)
LV=1.2(1.2×+0.25D) 反応にかなり差がある。右眼はやはり見えにくそう。
[眼位検査]
Hirschberg法(s.c.)：looking ortho (c.c.)：looking ortho
CUTは難しいが、大きな斜視はないよう。次回来院時以降で引き続き確認。
この日は、屈折度に関する検査を優先しないといけないため、集中を考えて検査はここまで。医師と相談をし、サイプレを施行。
※医師との相談で、斜視がないこと、ケラト・眼軸がしっかり測定でき、度数の目安がわかることより、アトロピンではなくサイプレを選択しています。
[レフ値] サイプレ後
<R> SPH CYL Axis <L> SPH CYL Axis
1 +5.75 －0.25 5 9 1 +0.5 －0.25 5 9
2 +5.75 －0.25 5 9 2 +0.5 －0.25 5 9
3 +5.75 －0.25 3 9 3 +0.5 －0.25 5 9
< +5.75 －0.25 5 > < +0.5 －0.25 5 >
R)S+5.25D L)Planeの完全矯正眼鏡を処方。
※度数は生理的トーヌスを考えて決定しています。
治療について
不同視弱視の治療法は、完全矯正眼鏡の常用、必要に応じて健眼遮蔽(アイパッチ)を行う。
この症例は、裸眼では右眼が遠くも近くもぼやけている状態。まずは、完全矯正眼鏡を常用し、両眼のバランスを整えて遠くも近くも両眼で見れるようにする。
アイパッチはどのタイミングで始めるのか？
上記の必要に応じてアイパッチを行うとは、どのタイミングで始めるのか？と思われた方がおられると思います。
まず、前提として、アイパッチは、眼鏡の常用+αの治療であるということを頭に入れておきましょう！
今回の症例のような3歳くらいの小児は、年齢的に眼鏡を嫌がる可能性がある。眼鏡の常用を嫌がる可能性があるなら、見える方の眼を隠すアイパッチはもっと嫌がることが考えられます。→そのため、基本的には、まずは完全矯正眼鏡の常用してもらい、1か月後に来院してもらうようにしています。眼鏡を常用しても、弱視眼の視力が上がってこない場合はアイパッチを開始します。
※ただし、視覚の感受性期間ぎりぎりで弱視が見つかった場合、極度の視力不良の場合など緊急を要する時は眼鏡装用と同時にアイパッチを開始するようにしています。
※アイパッチの時間については、弱視の各型・視力・年齢などを考慮して考える必要があり、ここで記載すると誤解を生む可能性があるので記載を省略させて頂きます。
最後に
今回は、不同視弱視についての検査の流れ・治療法について書いてみました。
この分野については、様々な考え方があると思いますので、1つの考え方として参考にして頂けるとありがたいです。
zoom勉強会では、題材解説で『小児の眼鏡合わせについて』の話をしていますので、気軽にご参加下さい。
